Атопический дерматит при беременности

Иногда атопический дерматит считают «детской» болезнью, которая не встречается у взрослых, однако это не так. Его распространенность среди пациентов старше 18 лет от 2 до 8%¹, а у 80% беременных женщин с предрасположенностью к атопии эта кожная патология впервые выявляется именно в период ожидания малыша². Как протекает атопический дерматит при беременности, почему возникает и какие средства используются для облегчения его симптомов?

Это хроническое наследственное заболевание кожи, для которого характерны периоды обострения и ремиссии. Предрасположенность к нему передается по наследству. В основе заболевания лежит аллергическое воспаление, возникающее в результате действия целого ряда факторов: генетических, аллергических, иммунных, психологических и других^1,3.

Наступление беременности – один из «спусковых крючков» (врачи называют их триггерами), которые способствуют развитию (манифестации) или обострению заболевания. Одна из важных причин – гормональные изменения, которые оказывают влияние на активность веществ, участвующих в механизме аллергических и воспалительных реакций. Кроме того, в организме будущей мамы происходи иммунологическая и физиологическая перестройка, способствующая обострению многих хронических заболеваний².

В качестве фактора, приводящего к развитию рецидива дерматита, может выступать увеличение лекарственной нагрузки, ведь не секрет, что во время беременности женщины нередко принимают лекарства, и нередко одновременно несколько разных препаратов².

Немаловажную роль играет состояние желудочно-кишечного тракта.  На фоне беременности нередко появляются проблемы нерегулярного стула или запоров. Изменяется выработка и кислотность желудочного сока. Почти все отделы пищеварительного тракта имеют пониженный мышечный тонус, что связано с влиянием гормона беременности прогестерона на гладкую мускулатуру кишечника и желудка, а также со смещением органов в брюшной полости из-за роста матки³. 

Еще один важный фактор, который участвует в развитии и обострении этого кожного заболевания, – стресс. В 40–86% случаев он становится пусковым триггером обострения или возникновения болезни³. И наоборот – сам дерматит у беременных выступает в роли тяжелого стресса у 62,3-81,3% пациентов. Так запускается порочный круг «стресс – обострение или возникновение кожного заболевания – снижение качества жизни – усугубление эмоционального состояния»³. В результат болезнь может приобретать хроническое течение, и контролировать ее бывает непросто. 

Беременная женщина испытывает много тревог. Нередко эмоциональные переживания сопровождают будущую маму все девять месяцев ожидания. Страх по поводу состояния малыша, течения беременности, тревога по поводу будущих родов, беспокойство относительно применения разных лекарств – все это вызывает мощный стресс в организме женщины, который способствует повышению риска обострений или дебюта заболевания кожи³. 

Многие исследования подтверждают, что ухудшение состояния кожи у беременных, прогрессия заболевания вызваны иммуннологическими изменениями². Поскольку заболевание имеет аллергическое происхождение, его риск повышен у женщин с бронхиальной астмой и аллергическим ринитом, причем течение последних может прогрессировать и влиять и на состояние кожи, и на самочувствие в целом². 

В отличие от других дерматозов, атопический дерматит при беременности обостряется в первые 20 недель гестации. Самое тяжелое течение отмечается в первом триместре, а затем, по всей вероятности, организм адаптируется к изменившимся условиям, и состояние кожи улучшается.

Симптомы дерматоза у будущих мам имеют свои особенности. Примерно в 2/3 случаев болезнь проявляется зудящей сыпью преимущественно в области шеи и сгибательных поверхностей рук и ног. Кожа в зоне поражения краснеет из-за воспалительного процесса, становится сухой, шелушится. Высыпания представлены в виде пузырьков, небольших возвышений без содержимого².

У 1/3 женщин появляются папулы – маленькие поднимающиеся над кожей твердые элементы, которые могут иметь разные размеры. Высыпания чаще возникают на животе и конечностях². Иногда женщина может принять сыпь за красные пятна на коже, однако на самом деле это – зона поражения, представленная характерными для этого дерматоза высыпаниями.

Независимо от того, какая сыпь появляется, и где она локализуется, она сопровождается зудом. Зуд – постоянное и характерное проявление атопического дерматита. Иногда он настолько сильный, что носит мучительный характер и доставляет женщине серьезный психоэмоциональный дискомфорт. Это в итоге может негативно отражаться и на течении самой беременности². 

Чтобы поставить диагноз, не обязательно делать лабораторные исследования. Врач может установить диагноз на основании характерной клинической картины и анамнеза. 

Обычно в 80% случаев прослеживается наследственная отягощенность по аллергии в семье женщине – то есть у 8 женщин из 10 в семье были или есть случаи хронических аллергических заболеваний^2,3.

Женщина должна иметь в виду, что наличие у нее атопического дерматита служит фактором риска для развития этой болезни у ребенка. Болезнь возникает более чем у половины детей, у которых болен один родитель, причем риски в случае болезни матери в 1,5 раза выше, чем если бы был болен отец. Когда же этим заболеванием страдают оба родителя, вероятность развития его у ребенка достигает 80%¹. 

Диагноз устанавливают при сочетании трех основных и не менее трех дополнительных критериев¹.

Основные критерии¹:

• кожный зуд;
• типичная локализация поражений;
• хроническое течение с периодами обострения и ремиссии;
• наличие аллергических заболеваний у пациента или его родственников.

Дополнительные критерии

Выделяют 22 дополнительных критерия, мы перечислим некоторые из них:

• сухость кожи;
• усиление сети или увеличение количества линий на ладонях или появление роговых бляшек на коже (фолликулярный гиперкератоз);
• повышение содержания в сыворотке антител класса Е;
• начало заболевания в детском возрасте (до 2 лет);
• склонность к кожным инфекциям (герпес, золотистый стафилококк);
• появление сыпи на кистях и стопах;
• экзема сосков;
• воспаление губ;
• зуд при повышенном потоотделении;
• обострение процесса и усиление зуда при ношении шерстяной одежды, использовании мыла, воздействии аллергенов, раздражителей, влиянии стресса;
• сезонность обострений (ухудшение в холодное время года и улучшение летом);
• непереносимость некоторых продуктов и другие.

Очень важно, чтобы врач смог выявить аллергены и триггеры, которые провоцируют обострение заболевания, а также сопутствующую инфекцию. Исключив их влияние, можно помочь будущей маме и облегчить ее состояние.

Терапия любых заболеваний во время беременности – непростая задача. Врач должен подобрать средства и лекарственные препараты, которые будут безопасны и для женщины, и для будущего ребенка. 

Многие беременные женщины не имеют достоверной информации об особенностях лечения дерматита во время ожидания малыша и сомневаются в том, стоит ли применять лекарства, которые назначил врач. Ситуацию может усугублять еще и то, что в некоторых случаях даже специалисты не могут предоставить достоверную информацию, поскольку современные клинические рекомендации не содержат данных о лечении этого заболевания у беременных^1,2.

На самом деле, четкого алгоритма лечения атопического дерматита во время беременности нет. Желательно, чтобы будущая мама, которая страдает этим заболеванием, подошла к планированию осознанно, и начала терапию еще до зачатия, чтобы беременность наступила на фоне ремиссии². 

Чтобы предотвратить рецидивы во время ожидания малыша, важно избегать действия триггерных факторов, исключить контакт с аллергенами². Напомним, к числу распространенных триггеров заболевания относятся стресс, ослабление иммунитета, чрезмерные нагрузки на организм. Обострение может развиваться под действием¹:

• аллергенов (например, клещей домашней пыли, шерсти животных и так далее);
• раздражающих веществ – бытовой химии, косметики, стирального порошка;
• пищевых продуктов и других факторов.

В качестве мероприятий по первичной профилактике (то есть предотвращению манифестации заболевания) будущим мамам с пищевой аллергией рекомендуется гипоаллергенная диета: из рациона необходимо исключить продукт, к которому возникает аллергическая реакция¹. 

Если же обострения избежать не удалось, женщина нуждается в активном лечении. Как правило, рекомендуют эмоленты и местные противозудные средства².

Эмоленты – смягчающие и увлажняющие средства, которые помогают предотвратить потерю влаги. Их используют часто, по нескольку раз в день и в большом количестве – в противном случае эффекта добиться не удается^1,2.

Топические глюкокортикостероды – основа лечения атопического дерматита. Препараты этой группы, например, метилпреднизолона ацепонат, при наружном применении обеспечивают подавление воспалительной и аллергической реакции¹. 

Например, для этого используются крем и мазь Комфодерм, которые разрешены к применению у беременных. В их состав входит метилпреднизолона ацепонат – противовоспалительный компонент. Его использование приводит к облегчению симптомов воспаления – покраснения, отека, мокнутия, а также субъективных ощущений, в частности зуда, раздражения и боли^4,5.

Метилпреднизолона ацепонат в составе Комфодерма имеет микронизированную форму. Действующее вещество содержится в виде мелких частиц, которые хорошо поступают в глубокие слои кожи. Препарат выпускается в двух формах – в виде  мази Комфодерм и крема Комфодерм К. Они отличаются по текстуре и особенностям действия, поэтому используются при разных формах атопического дерматита^4,5:

• Крем Комфодерм К удобно применять в острых ситуациях – когда симптомы заболевания только появились или сохраняются недолго. Крем удобно использовать – он наносится на кожу один раз в день, быстро впитывается и не оставляет липких следов. 
• Мазь Комфодерм применяется при хроническом, затяжном течении дерматитов. Она имеет более вязкую структуру. Поэтому она дольше держится на коже, проникает в глубокие слои и обеспечивает длительный эффект.

Если кожа сильно шелушится, грубеет, то применяется комбинированный препарат Комфодерм М2. В него, помимо ацепоната метилпреднизолона, входит мочевина. Она убирает отмершие частички с поверхности кожных покровов, делает их более мягкими⁶.

Противовоспалительные препараты, глюкокортикостероиды, не оказывают тератогенный эффект, то есть не нарушают развитие плода. Тем не менее, при беременности их используют только короткими курсами. При назначении Комфодерма во время беременности и грудного вскармливания врач тщательно взвешивает потенциальный риск для ребенка и ожидаемую пользу для мамы⁴.

Чтобы снизить эмоциональный дискомфорт, врач может рекомендовать женщине успокоительные препараты, в частности, с растительными компонентами и другие лекарственные средства². 

Чтобы снизить риски обострения, пациенткам с атопическим дерматитом нужно тщательно ухаживать за кожей. Основная задача – исключение влияния на нее аллергических и раздражающих факторов. Для этого желательно не принимать душ или ванную в горячей воде, применять вместо обычного мыла и гелей для душа мягкие очищающие средства с pH, соответствующим pH кожи (около 5,5–6,0), чтобы избежать повреждения защитного барьера⁷.

Также рекомендуется носить одежду из мягких тканей, которые не раздражают кожу, одеваясь по погоде. Чрезмерная потливость способствует повышению зуда, поэтому лучше не допускать ее¹.