Дерматит

Дерматит — это неинфекционное воспаление кожи, затрагивающее ее глубокие и поверхностные слои — дерму и эпидермис. Термин включает большую группу патологий, объединенных общим механизмом развития воспалительного процесса в ответ на внешние раздражители или внутренние сбои в организме.¹ Объективно человек видит покраснение, выраженный зуд, разнообразные высыпания, мокнутие или шелушение, при этом патологический процесс может поражать участок кожи любой локализации, в наиболее тяжелых случаях распространяться на слизистые оболочки. Кожный дерматит не заразен, однако существенно снижает качество жизни из-за физического дискомфорта и эстетических дефектов.²

Проблема воспалительных заболеваний кожи носит глобальный характер. Лидирует среди всех дерматозов атопический дерматит. Это самая распространенная форма заболевания среди детей, поражающая до 20% детского населения. У взрослых цифры ниже — от 2% до 8%.3 Контактным дерматитом страдает примерно 12 человек на каждую тысячу жителей России.⁴ Себорейный дерматит крайне распространен у младенцев (до 70%), встречается у 3–20% взрослых.⁵

Частота и тяжесть, с которой кожный дерматит проявляет себя, часто зависят от пола и возраста пациента. Контактные формы чаще выявляют у женщин, что обусловлено регулярным воздействием бытовой химии, косметики, ношением украшений. Напротив, себорейный и герпетиформный типы чаще диагностируют у мужчин. Это связывают с влиянием андрогенов на работу сальных желез и генетическими особенностями.^6,5 Особую группу риска представляют женщины, вынашивающие ребенка: из-за гормональной перестройки у многих в период беременности кожный дерматит либо проявляется впервые, либо переходит в фазу резкого обострения.⁷

Причины дерматита условно делят на две большие группы: внешние (экзогенные) и внутренние (эндогенные). В реальной жизни они часто действуют одновременно. 

К экзогенным причинам относят все, что напрямую воздействует на кожу: 

• Химические вещества. Концентрированные кислоты и щелочи напрямую разрушают клетки кожи, бытовые и профессиональные моющие средства, растворители, смазочные масла вызывают простой контактный дерматит после длительного использования.⁴

• Физические факторы. Экстремальные температуры, ионизирующая радиация – виновники раздражающего дерматита.^2,4

• Ультрафиолетовое излучение способно вызывать фототоксические и фотоаллергические реакции, объединяемые понятием фотодерматозы. В первом случае УФ‑лучи прямо повреждают клетки кожи, во втором — активируют лекарственные вещества или компоненты косметики, которые становятся аллергенами.⁸

• Аллергены — металлы (никель, хром, кобальт), консерванты и парфюмерные отдушки в косметике, латекс, компоненты резины, а также некоторые растения (ядовитый плющ, примула) — запускают контактный аллергический дерматит с поражением ограниченных участков: мочках ушей, веках, кистях.⁴

• Длительный контакт кожи с влагой, мочой и калом у детей при пеленочном дерматите (зона под подгузником).⁹

Эндогенные причины — это внутренние особенности организма, делающие кожу более уязвимой и поддерживающие хроническое воспаление. К ним относятся:

• Генетика и нарушения кожного барьера. Мутации гена филаггрина и другие изменения структурных белков верхнего слоя кожи ухудшают ее способность удерживать влагу и защищаться от аллергенов и микробов, поэтому даже обычная сухость и трение легче запускают воспаление.³

• Особенности реагирования иммунной системы – она реагирует слишком бурно или неадекватно на раздражители.⁴

• Гормональные изменения. Колебания уровней гормонов, в том числе во время беременности, могут усиливать сухость кожи, зуд и склонность к воспалению, то есть к дерматиту.³

• Микробиом кожи. Себорейный дерматит связан с избыточным размножением грибов Malassezia в зонах скопления сальных желез (волосистая часть головы, брови, область за ушами, грудная клетка).⁵

Факторы риска заметно повышают вероятность появления или тяжелого течения дерматитов. К ним относятся:

• отягощенный семейный аллергоанамнез — если оба родителя страдают аллергией, вероятность болезни у ребенка многократно возрастает,3 проживание в крупных городах; 

• соматические заболевания и инфекции — хронические болезни ЖКТ, эндокринные нарушения, очаги хронической инфекции, иммунодефициты повышают риск затяжного течения и инфекционных осложнений, особенно при атопическом дерматите;

• работа с агрессивными веществами (у парикмахеров, строителей, медиков);¹⁰

• выраженная сухость кожи; 

• психологический стресс.

Типичные симптомы дерматита представляют собой сложную комбинацию визуальных изменений и субъективных ощущений пациента. Любое воспаление кожи начинается с эритемы (покраснения) и отека тканей. В очагах могут появляться папулы (узелки) или везикулы (пузырьки с жидкостью). Вскрытие пузырьков вызывает мокнутие, переходящее в серозные корки. Такое раздражение на коже часто сопровождается шелушением, глубокими трещинами, мучительным зудом, жжением или физической болью.¹

Внешние признаки зависят от формы заболевания. Острая стадия — это всегда выраженный отек, яркая краснота, пузырьки и мокнутие. Хроническое воспаление проявляется иначе: на первый план выходят сухость и лихенификация — утолщение кожного покрова с усилением кожного рисунка и глубокими трещинами, особенно на сгибах и ладонях. Раздражение на коже в острой стадии вызывает сильный зуд, в хронической — постоянное жжение и болезненность при движении.¹

Поврежденный барьер и расчесы повышают риск вторичного инфицирования: бактерии, вирусы, грибы легко проникают в кожу, что значительно утяжеляет общие симптомы дерматита.

Дерматиты разделяют по причине и механизму воспаления. Основные виды:

• Простой контактный дерматит — возникает из-за прямого повреждения клеток кожи химикатами или физическим воздействием без участия иммунитета. Он проявляется сразу после контакта с кислотами, щелочами или при сильном трении, а воспаление строго ограничено местом контакта.⁴

• Контактный аллергический дерматит. В основе лежит специфическая аллергическая реакция IV типа, требующая 10–14 дней на первичную сенсибилизацию — формирование повышенной чувствительности к веществу (аллергену).⁴

• Атопический дерматит. Это мультифакторное генетическое заболевание, связано с дефектом защитного барьера кожи и особенностями иммунного ответа. Болезнь обычно стартует в младенчестве, меняя локализацию с возрастом (лицо у детей, сгибы конечностей у взрослых).¹¹

• Токсикодермия — системная патология, то есть вовлекается весь организм. Развивается, когда аллерген (чаще лекарство) попадает внутрь при глотании, вдыхании или путем инъекции.¹²

• Себорейный дерматит. Воспаление зон с большим количеством сальных желез, вызванное реакцией организма на грибы Malassezia. Он проявляется покраснением и жирными чешуйками на голове и лице.⁵

• Герпетиформный дерматит. Аутоиммунный процесс, тесно связанный с непереносимостью глютена. Проявляется сильно зудящими пузырьками на локтях и коленях, требуя строгой диеты на протяжении всей жизни.⁶

• Периоральный дерматит. Хроническое воспаление вокруг рта, которое часто провоцируют местные гормональные мази или фторсодержащие пасты.¹³

• Пеленочный дерматит. Раздражительная реакция у младенцев, вызванная влагой, трением и контактом кожи с продуктами выделения под подгузником.¹⁴

• Солнечный дерматит. Острое повреждение кожи ультрафиолетом, проявляющееся эритемой и отеком на открытых участках тела.15 Фотодерматиты также часто связаны с фототоксическими реакциями на компоненты парфюмерии или лекарств.

Независимо от причины, разные виды дерматита проходят через две стадии: острую и хроническую. Каждая из них имеет свои признаки:

• Острая характеризуется внезапным началом, ярким покраснением и выраженным отеком. На коже появляются пузырьки (везикулы), которые могут лопаться, образуя «мокнущие» участки.

• Хроническая: развивается при длительном воздействии раздражителя. Кожа становится сухой, толстой, ее рисунок подчеркивается (лихенизация), часто возникают глубокие болезненные трещины.¹ 

Прогрессирующее воспаление кожи при отсутствии контроля приводит к негативным последствиям. Основная угроза — вторичная инфекция. Через микротрещины и расчесы в глубокие слои проникают стафилококки, провоцируя гнойничковые процессы (пиодермии). Часто присоединяется грибковая вторичная инфекция, из-за чего очаги заживают значительно дольше. Вирусная форма (например, экзема Капоши) протекает с температурой до 40 °С и тяжелой интоксикацией.³

Хронический дерматит вызывает лихенификацию: эпидермис грубеет, утолщается и меняет пигментацию. Тяжелая форма, такая как токсикодермия, способна перерасти в синдром Лайелла. При этом опасном состоянии поражаются большие участки — более 30% площади тела, вызывая отслойку тканей и риск сепсиса.¹⁶

Диагностика дерматита — это пошаговый процесс, объединяющий клинический осмотр и современные лабораторные тесты. Врач начинает с детального сбора анамнеза. Он уточняет был ли контакт с аллергенами, лекарственными препаратами, профессиональными факторами и так далее.

При физикальном обследовании специалист изучает расположение очагов. Четкие границы воспаления в месте соприкосновения с химическим веществом указывают на контактный тип дерматита. Атопический вариант, напротив, чаще поражает сгибательные поверхности конечностей и имеет размытые очертания.^3,4

Для объективной оценки тяжести этой формы патологии согласно клиническим рекомендациям дерматологи применяют индексы SCORAD и EASI. Эти шкалы фиксируют площадь поражения, интенсивность зуда и выраженность сухости.³

Лабораторные тесты дополняют картину: общий анализ крови выявляет эозинофилию при атопии, общий и специфический IgE подтверждают наличие аллергии. Патч-тесты диагностируют контактный аллергический дерматит, путем определения реакции на 20–50 аллергенов через 48–96 часов.³

Лечение состоит из устранения провоцирующих факторов, ежедневного ухода за кожей и противовоспалительной терапии, подобранной по типу и тяжести дерматита. 

Ответ на вопрос, чем лечить дерматит в конкретном случае, зависит от типа дерматита (атопический, контактный, себорейный, токсикодермия и др.), площади и выраженности воспаления, возраста, сопутствующих болезней и беременности. При атопическом дерматите основой остается постоянный уход эмолентами,^{18, 19} исключение контакта с аллергенами и раздражителями, иногда — аллерген-специфическая иммунотерапия у пациентов с доказанными аллергенами.³

При простом и аллергическом контактном дерматите главным шагом считается полное прекращение контакта с причинным фактором. Для себорейного дерматита важны противогрибковые шампуни и кремы, воздействующие на Malassezia, а при токсикодермии — как можно более быстрое выведение лекарства или токсина и наблюдение в стационаре при тяжелых формах. ^3,4,5,12

К общим рекомендациям для всех клинических форм дерматита относят: 

• бережный уход за кожей (мягкие очищающие средства с физиологическим pH, отказ от агрессивного мыла и жестких мочалок), 

• ношение свободной одежды из хлопка, 

• ограничение контакта с бытовой химией и средствами с резким запахом. 

При выраженном зуде используют антигистаминные препараты для улучшения сна и снижения дискомфорта. При беременности предпочтение отдают безопасным эмолентам и негалогенизированным топическим стероидам с хорошим профилем безопасности, системные иммуносупрессоры при дерматите применяют только по строгим показаниям.⁷

Топические глюкокортикостероиды (ТГКС) остаются препаратами первой линии при атопическом, простом и аллергическом контактном дерматите у детей и взрослых. В клинических рекомендациях отдают предпочтение стероидам последнего поколения с низким риском атрофии (таким как метилпреднизолона ацепонат) из‑за более благоприятного соотношения эффективности и безопасности, особенно в детской практике и при длительном контроле хронических форм дерматита.²⁰

Вторая линия наружной терапии включает негормональные противовоспалительные средства — ингибиторы кальциневрина (такролимус, пимекролимус) и ингибиторы фосфодиэстеразы‑4. Их применяют при атопическом дерматите в зонах с тонкой кожей (лицо, шея, кожные складки), а также при необходимости длительного поддерживающего лечения, когда повторные курсы ТГКС нежелательны.⁷

При среднетяжелых и тяжелых формах атопического дерматита, когда местной терапии и эмолентов недостаточно, рассматривают фототерапию и системные иммуномодулирующие препараты. Подбор системной терапии зависит от возраста, сопутствующих заболеваний, планов беременности и проводится под контролем дерматолога или аллерголога.³

Комфодерм для лечения дерматитов

Один из местных препаратов, показанных для лечения контактного аллергического дерматита, — мазь для наружного применения Комфодерм.²¹ Лекарство также выпускается в виде крема для наружного применения Комфодерм К. Они могут использоваться при простом и аллергическом контактном, атопическом дерматитах, нейродермите и экземе.²² Препараты из линейки Комфодерм содержат микронизированный метилпреднизолона ацепонат.²³ Это глюкокортикостероид последнего поколения с сильным противовоспалительным действием.^{22, 24, 25}

Кроме силы воздействия, для гормональных веществ важен уровень безопасности терапии из-за возможных побочных эффектов. Метилпреднизолона ацепонат обладает высокой противовоспалительной активностью в сочетании с минимальными побочными эффектами, то есть имеет практически оптимальное соотношение пользы и риска.^22,24,25,26

Мазь Комфодерм и крем Комфодерм К отличают несколько важных преимуществ:^22,24

• средства могут использоваться как у взрослых, так и у детей с 4 месяцев;

• действующее вещество проникает в глубокие слои дермы и практически не влияет на здоровые участки;

• глюкокортикостероид превращается в активную молекулу и развивает эффект именно в месте своего действия — в поврежденной коже;

• средство достаточно наносить 1 раз в сутки тонким слоем.

Выбор препаратов из линейки Комфодерм зависит от особенностей симптоматики болезни. Так, для лечения острого дерматита лучше использовать мазь Комфодерм и крем Комфодерм К — они хорошо впитываются и не оставляют следов на одежде. При длительном течении болезни с хроническим воспалением и выраженной сухостью и шелушением стоит выбрать мазь для наружного применения Комфодерм. Она имеет более длительное действие и хорошо проникает в глубокие слои дермы.^22,24

Эффективная профилактика дерматита строится на предотвращении болезни (первичная), исключении рецидивов (вторичная) и недопущении осложнений (третичная). Подход к защите кожи зависит от того, какая форма заболевания диагностирована и на каком этапе жизни находится пациент.

Основные меры профилактики:

• Восстановление барьерной функции кожи — использование эмолентов.

• Мягкое очищение с заменой обычного мыла на деликатные очищающие средства с физиологическим рН 5.5.

• При контактных формах исключить контакты с аллергенами (никелем, латексом и другими), бытовой химией. На рабочем месте использовать защитную одежду и барьерные кремы.

• При уходе за детьми использовать качественные подгузники с высокой впитывающей способностью и частой их сменой.^3,4,14

Прогноз во многом определяется возрастом и адекватностью терапии. По данным клинических рекомендаций, атопический дерматит у детей имеет тенденцию к спонтанному регрессу: примерно у 60% пациентов симптомы значительно уменьшаются или полностью исчезают к подростковому периоду. Однако у 2–8% взрослых сохраняются персистирующие формы, требующие пожизненного контроля.³ Своевременное использование противовоспалительных средств, таких как препарат Комфодерм, позволяет быстро купировать обострение, что важно для предотвращения вторичных инфекций и необратимого утолщения кожи.