Дерматит

Дерматит — это неинфекционное воспаление кожи, затрагивающее ее глубокие и поверхностные слои — дерму и эпидермис. Термин включает большую группу патологий, объединенных общим механизмом развития воспалительного процесса в ответ на внешние раздражители или внутренние сбои в организме.¹ Объективно человек видит покраснение, выраженный зуд, разнообразные высыпания, мокнутие или шелушение, при этом патологический процесс может поражать участок кожи любой локализации, в наиболее тяжелых случаях распространяться на слизистые оболочки. Кожный дерматит не заразен, однако существенно снижает качество жизни из-за физического дискомфорта и эстетических дефектов.²

Проблема воспалительных заболеваний кожи носит глобальный характер. Лидирует среди всех дерматозов атопический дерматит. Это самая распространенная форма заболевания среди детей, поражающая до 20% детского населения. У взрослых цифры ниже — от 2% до 8%.3 Контактным дерматитом страдает примерно 12 человек на каждую тысячу жителей России.⁴ Себорейный дерматит крайне распространен у младенцев (до 70%), встречается у 3–20% взрослых.⁵

Частота и тяжесть, с которой кожный дерматит проявляет себя, часто зависят от пола и возраста пациента. Контактные формы чаще выявляют у женщин, что обусловлено регулярным воздействием бытовой химии, косметики, ношением украшений. Напротив, себорейный и герпетиформный типы чаще диагностируют у мужчин. Это связывают с влиянием андрогенов на работу сальных желез и генетическими особенностями.^6,5 Особую группу риска представляют женщины, вынашивающие ребенка: из-за гормональной перестройки у многих в период беременности кожный дерматит либо проявляется впервые, либо переходит в фазу резкого обострения.⁷

Причины дерматита условно делят на две большие группы: внешние (экзогенные) и внутренние (эндогенные). В реальной жизни они часто действуют одновременно. 

К экзогенным причинам относят все, что напрямую воздействует на кожу: 

• Химические вещества. Концентрированные кислоты и щелочи напрямую разрушают клетки кожи, бытовые и профессиональные моющие средства, растворители, смазочные масла вызывают простой контактный дерматит после длительного использования.⁴

• Физические факторы. Экстремальные температуры, ионизирующая радиация – виновники раздражающего дерматита.^2,4

• Ультрафиолетовое излучение способно вызывать фототоксические и фотоаллергические реакции, объединяемые понятием фотодерматозы. В первом случае УФ‑лучи прямо повреждают клетки кожи, во втором — активируют лекарственные вещества или компоненты косметики, которые становятся аллергенами.⁸

• Аллергены — металлы (никель, хром, кобальт), консерванты и парфюмерные отдушки в косметике, латекс, компоненты резины, а также некоторые растения (ядовитый плющ, примула) — запускают контактный аллергический дерматит с поражением ограниченных участков: мочках ушей, веках, кистях.⁴

• Длительный контакт кожи с влагой, мочой и калом у детей при пеленочном дерматите (зона под подгузником).⁹

Эндогенные причины — это внутренние особенности организма, делающие кожу более уязвимой и поддерживающие хроническое воспаление. К ним относятся:

• Генетика и нарушения кожного барьера. Мутации гена филаггрина и другие изменения структурных белков верхнего слоя кожи ухудшают ее способность удерживать влагу и защищаться от аллергенов и микробов, поэтому даже обычная сухость и трение легче запускают воспаление.³

• Особенности реагирования иммунной системы – она реагирует слишком бурно или неадекватно на раздражители.⁴

• Гормональные изменения. Колебания уровней гормонов, в том числе во время беременности, могут усиливать сухость кожи, зуд и склонность к воспалению, то есть к дерматиту.³

• Микробиом кожи. Себорейный дерматит связан с избыточным размножением грибов Malassezia в зонах скопления сальных желез (волосистая часть головы, брови, область за ушами, грудная клетка).⁵

Факторы риска заметно повышают вероятность появления или тяжелого течения дерматитов. К ним относятся:

• отягощенный семейный аллергоанамнез — если оба родителя страдают аллергией, вероятность болезни у ребенка многократно возрастает,3 проживание в крупных городах; 

• соматические заболевания и инфекции — хронические болезни ЖКТ, эндокринные нарушения, очаги хронической инфекции, иммунодефициты повышают риск затяжного течения и инфекционных осложнений, особенно при атопическом дерматите;

• работа с агрессивными веществами (у парикмахеров, строителей, медиков);¹⁰

• выраженная сухость кожи; 

• психологический стресс.

Типичные симптомы дерматита представляют собой сложную комбинацию визуальных изменений и субъективных ощущений пациента. Любое воспаление кожи начинается с эритемы (покраснения) и отека тканей. В очагах могут появляться папулы (узелки) или везикулы (пузырьки с жидкостью). Вскрытие пузырьков вызывает мокнутие, переходящее в серозные корки. Такое раздражение на коже часто сопровождается шелушением, глубокими трещинами, мучительным зудом, жжением или физической болью.¹

Внешние признаки зависят от формы заболевания. Острая стадия — это всегда выраженный отек, яркая краснота, пузырьки и мокнутие. Хроническое воспаление проявляется иначе: на первый план выходят сухость и лихенификация — утолщение кожного покрова с усилением кожного рисунка и глубокими трещинами, особенно на сгибах и ладонях. Раздражение на коже в острой стадии вызывает сильный зуд, в хронической — постоянное жжение и болезненность при движении.¹

Поврежденный барьер и расчесы повышают риск вторичного инфицирования: бактерии, вирусы, грибы легко проникают в кожу, что значительно утяжеляет общие симптомы дерматита.

Дерматиты разделяют по причине и механизму воспаления. Основные виды:

• Простой контактный дерматит — возникает из-за прямого повреждения клеток кожи химикатами или физическим воздействием без участия иммунитета. Он проявляется сразу после контакта с кислотами, щелочами или при сильном трении, а воспаление строго ограничено местом контакта.⁴

• Контактный аллергический дерматит. В основе лежит специфическая аллергическая реакция IV типа, требующая 10–14 дней на первичную сенсибилизацию — формирование повышенной чувствительности к веществу (аллергену).⁴

• Атопический дерматит. Это мультифакторное генетическое заболевание, связано с дефектом защитного барьера кожи и особенностями иммунного ответа. Болезнь обычно стартует в младенчестве, меняя локализацию с возрастом (лицо у детей, сгибы конечностей у взрослых).¹¹

• Токсикодермия — системная патология, то есть вовлекается весь организм. Развивается, когда аллерген (чаще лекарство) попадает внутрь при глотании, вдыхании или путем инъекции.¹²

• Себорейный дерматит. Воспаление зон с большим количеством сальных желез, вызванное реакцией организма на грибы Malassezia. Он проявляется покраснением и жирными чешуйками на голове и лице.⁵

• Герпетиформный дерматит. Аутоиммунный процесс, тесно связанный с непереносимостью глютена. Проявляется сильно зудящими пузырьками на локтях и коленях, требуя строгой диеты на протяжении всей жизни.⁶

• Периоральный дерматит. Хроническое воспаление вокруг рта, которое часто провоцируют местные гормональные мази или фторсодержащие пасты.¹³

• Пеленочный дерматит. Раздражительная реакция у младенцев, вызванная влагой, трением и контактом кожи с продуктами выделения под подгузником.¹⁴

• Солнечный дерматит. Острое повреждение кожи ультрафиолетом, проявляющееся эритемой и отеком на открытых участках тела.15 Фотодерматиты также часто связаны с фототоксическими реакциями на компоненты парфюмерии или лекарств.

Независимо от причины, разные виды дерматита проходят через две стадии: острую и хроническую. Каждая из них имеет свои признаки:

• Острая характеризуется внезапным началом, ярким покраснением и выраженным отеком. На коже появляются пузырьки (везикулы), которые могут лопаться, образуя «мокнущие» участки.

• Хроническая: развивается при длительном воздействии раздражителя. Кожа становится сухой, толстой, ее рисунок подчеркивается (лихенизация), часто возникают глубокие болезненные трещины.¹ 

Прогрессирующее воспаление кожи при отсутствии контроля приводит к негативным последствиям. Основная угроза — вторичная инфекция. Через микротрещины и расчесы в глубокие слои проникают стафилококки, провоцируя гнойничковые процессы (пиодермии). Часто присоединяется грибковая вторичная инфекция, из-за чего очаги заживают значительно дольше. Вирусная форма (например, экзема Капоши) протекает с температурой до 40 °С и тяжелой интоксикацией.³

Хронический дерматит вызывает лихенификацию: эпидермис грубеет, утолщается и меняет пигментацию. Тяжелая форма, такая как токсикодермия, способна перерасти в синдром Лайелла. При этом опасном состоянии поражаются большие участки — более 30% площади тела, вызывая отслойку тканей и риск сепсиса.¹⁶

Диагностика дерматита — это пошаговый процесс, объединяющий клинический осмотр и современные лабораторные тесты. Врач начинает с детального сбора анамнеза. Он уточняет был ли контакт с аллергенами, лекарственными препаратами, профессиональными факторами и так далее.

При физикальном обследовании специалист изучает расположение очагов. Четкие границы воспаления в месте соприкосновения с химическим веществом указывают на контактный тип дерматита. Атопический вариант, напротив, чаще поражает сгибательные поверхности конечностей и имеет размытые очертания.^3,4

Для объективной оценки тяжести этой формы патологии согласно клиническим рекомендациям дерматологи применяют индексы SCORAD и EASI. Эти шкалы фиксируют площадь поражения, интенсивность зуда и выраженность сухости.³

Лабораторные тесты дополняют картину: общий анализ крови выявляет эозинофилию при атопии, общий и специфический IgE подтверждают наличие аллергии. Патч-тесты диагностируют контактный аллергический дерматит, путем определения реакции на 20–50 аллергенов через 48–96 часов.³

Выбор тактики лечения дерматита напрямую зависит от стадии процесса (обострение или ремиссия), выраженности симптомов и наличия осложнений ²⁷. Чтобы не спутать ежедневный уход за чувствительной кожей с лечением активного воспаления, важно придерживаться четкого алгоритма действия на разных стадиях.

Что делать при сухости и шелушении без яркого воспаления

Кожа стянута, шершавая, может слегка зудеть, но нет выраженного покраснения, отека или мокнутия.

Основа терапии – регулярный уход эмолентами (смягчающими и увлажняющими средствами) и устранение раздражителей (агрессивное мыло, синтетика, сухой воздух). Гормональные средства не требуются ²⁸.

Что делать при выраженном покраснении, зуде отеке и мокнутии

Активное воспаление, нарушающее сон или повседневную активность, появляются пузырьки, корки или обширные бляшки.

Требуется очная оценка дерматолога. Необходим подбор противовоспалительной терапии (чаще всего местные глюкокортикостероиды, например, метилпреднизолона ацепонат) на ограниченный курс ²⁹.

Что делать при признаках инфекции или системной реакции

Появляются гнойнички или признаки герпетической инфекции (пузырьки с вдавлением в центре), сыпь быстро распространяется, повышается температура тела. Также могут быть подозрения на грибковое поражение (шелушение, зуд, медленное кольцевидное расширение границ высыпания, локализующихся чаще всего на стопах, ногтевых пластинах, волосистой части головы). 

В этом случае запрещено самостоятельно наносить гормональные мази (это может стереть клиническую картину или усугубить инфекцию) ²⁷. Необходимо срочно обратиться за медицинской помощью для идентификации возбудителя и назначения антибактериальной, противовирусной или противогрибковой терапии ³⁰.

Как действовать во время ремиссии (после уменьшения воспаления)

Необходимо продолжать базовый уход эмолентами в постоянном режиме, устранять провоцирующие факторы (аллергены, стресс, потливость). Это необходимо для поддержания кожного барьера и снижения риска повторных обострений ²⁸.

Общие принципы терапии

Лечение зависит от типа дерматита (атопический, контактный, себорейный, токсикодермия и др.), площади и выраженности воспаления, возраста, сопутствующих болезней и беременности. 

При атопическом дерматите основой остается постоянный уход эмолентами, исключение контакта с аллергенами и раздражителями, иногда – аллерген-специфическая иммунотерапия у пациентов с доказанными аллергенами ³.

При простом и аллергическом контактном дерматите главным шагом считается полное прекращение контакта с причинным фактором (химикаты, металлы, сок растений, косметика) ⁴. 

Для себорейного дерматита важны противогрибковые шампуни и кремы, а при токсикодермии – как можно более быстрое выведение лекарства или токсина и наблюдение в стационаре при тяжелых формах. При выраженном зуде в дополнение к базовому уходу используют антигистаминные препараты для улучшения сна и снижения дискомфорта ³¹.

При беременности предпочтение отдают безопасным эмолентам. Нужно тщательно взвешивать риск для плода и пользу для матери, длительное применение на обширных поверхностях не рекомендуется, кормящим не наносить на молочные железы ³². 

Топические глюкокортикостероиды (ТГКС) остаются препаратами первой линии при атопическом, простом и аллергическом контактном дерматите у детей и взрослых. В клинических рекомендациях отдают предпочтение стероидам последнего поколения с низким риском атрофии, таким как метилпреднизолона ацепонат ²⁷. Это объясняется более благоприятным соотношением эффективности и безопасности, особенно в детской практике и при длительном контроле хронических форм дерматита.

Одним из представителей этой группы в России является Комфодерм — метилпреднизолона ацепонат 0,1%. Действующее вещество подавляет воспалительные и аллергические реакции, уменьшая отек, эритему, зуд и раздражение. Благодаря лёгкой текстуре и отсутствию жирного блеска Комфодерм К подходит для нанесения на гладкую кожу, волосистую часть головы и участки, склонные к жирности. В состав крема входят керамиды — физиологические липиды, которые глубоко увлажняют кожу и помогают удерживать влагу, предотвращая её потерю. Препарат наносится 1 раз в сутки тонким слоем, разрешен взрослым и детям с 4-х месяцев. Длительность лечения у детей не должна превышать 4 недель, у взрослых — до 12 недель. Показан при атопическом дерматите, нейродермите, детской, истинной, микробной, профессиональной и дисгидротической экземе, а также простом и аллергическом контактном дерматите ²⁴.

Важно подчеркнуть, что крем Комфодерм К относится к местным гормональным средствам и предназначен именно для лечения активного воспаления в периоде обострения по назначению врача. Его не следует использовать как постоянное профилактическое или увлажняющее средство вместо эмолентов. Препарат наносят на очаги воспаления до достижения ремиссии с последующей отменой или переходом на поддерживающую схему, рекомендованную специалистом ²⁴.

Таблица 1. Сравнительная характеристика подходов в лечении ^{28, 29, 33}

Эффективная профилактика дерматита строится на предотвращении болезни (первичная), исключении рецидивов (вторичная) и недопущении осложнений (третичная). Подход к защите кожи зависит от того, какая форма заболевания диагностирована и на каком этапе жизни находится пациент.

Основные меры профилактики:

• Восстановление барьерной функции кожи — использование эмолентов.

• Мягкое очищение с заменой обычного мыла на деликатные очищающие средства с физиологическим рН 5.5.

• При контактных формах исключить контакты с аллергенами (никелем, латексом и другими), бытовой химией. На рабочем месте использовать защитную одежду и барьерные кремы.

• При уходе за детьми использовать качественные подгузники с высокой впитывающей способностью и частой их сменой.^3,4,14

Прогноз во многом определяется возрастом и адекватностью терапии. По данным клинических рекомендаций, атопический дерматит у детей имеет тенденцию к спонтанному регрессу: примерно у 60% пациентов симптомы значительно уменьшаются или полностью исчезают к подростковому периоду. Однако у 2–8% взрослых сохраняются персистирующие формы, требующие пожизненного контроля.³ Своевременное использование противовоспалительных средств, таких как препарат Комфодерм, позволяет быстро купировать обострение, что важно для предотвращения вторичных инфекций и необратимого утолщения кожи.

Какое средство можно считать безопасным при дерматите?

Чем эмоленты отличаются от противовоспалительного лечения дерматита?

Можно ли применять наружные гормональные средства на больших площадях кожи?

Я боюсь гормональных мазей. Может, лучше вообще без них?